Schütte, M. (Corresponding author)FZJ*

2002
Forschungszentrum Jülich GmbH Zentralbibliothek, Verlag Jülich

Report No.: Juel-3963

Abstract: In Kapitel 1 wurde eine Art Bestandsaufnahme der kursierenden Auffassungen über das menschliche Handeln und seine Fehler ausgeführt. Die Literaturanalyse hat gezeigt, daß Theorie und Forschung den Handlungsfehler gewöhnlich als ein lokales Phänomen, auf dem Hintergrund eines weitgehend statischen (objektsprachlichen, teleologischen) Handlungsbegriffs, den er zugleich bestätigen hilft, rezipiert haben. Zu erwähnen ist Weimers (1925) Annahme, daß der Fehler auf dem Versagen psychischer Funktionen" beruhe und folglich ein Gebilde des Augenblicks" sei. Eine moderne Version dieser Auffassung hat Reason (1990) vorgelegt, der ein Arbeitsgedächtnis als zentrale kapazitätsbegrenzte Instanz postuliert und als Wächter" der schematischen Informationsverarbeitung inthronisiert. Zum Fehler kommt es hier, wenn der Wächter resp. das Arbeitsgedächtnis abgelenkt oder überlastet ist. Ebenfalls wurde der alternative Ansatz von Freud (1904) vorgestellt, der als erster eine topologische (explorative) Sichtweise der Entstehung von Fehlern eingenommen hat, wonach Fehler auf die Interferenz zweier oder mehrerer korrekter Leistungen" verweisen und demnach keine defizitären Ereignisse sind. Mit den Überlegungen Freuds stehen nicht zuletzt Vorstellungen einer dynamisch sich verändernden Handlungsidentität (Vallacher und Wegner, 1987) oder situierten Kognition" (z.B. Lave, 1988), die in jüngerer Zeit entstanden, im Einklang. Insgesamt ergibt sich aus diesen Ansätzen eine Akzentverschiebung, die weg von normativen und deskriptiven Einordnungs- und Erklärungsversuchen (Taxonomien), hin zur Analyse von aktual- und ontogenetischen Aspekten des Handelns führt. Ein konkreter Anlaß für diese Neu- bzw. Umorientierung auf dem Gebiet stellen dynamische Fehlhandlungen dar, die als Fixierungen oder Durchbrüche eines weitgehend depersonalisierten Handelns auftreten und zu denen (im Gegensatz zu den Entgleisungen motorischer Fehlhandlungen) heute kaum Theorien oder wenigstens Annahmen vorliegen. Das Kapitel 2 hatte erstens zum Ziel, den Leser in den Problemhintergrund der Arbeit einzuführen - Handlungsfehler an der Schnittstelle zwischen Mensch und Maschine -, zweitens sollte der gewählte Zugangsweg vorgestellt werden, Simulatoren als Analyse- und Trainingsgeräte der menschlichen Zuverlässigkeit. Hervorzuheben sind die Berichte von realen Unfall- und Störfallverläufen, in denen eine Fixierung auf einen Handlungspfad und/oder ein Durchbruch durch Systemgrenzen zum Ausdruck kam. Zentrale Abschnitte in dem Kapitel widmeten sich den Evidenzen, wonach Unfälle in der Realität vornehmlich aus Gewohnheiten resultieren. Accidents do not occur because people gamble and lose, they occur because people do not believe that the accident about to occur is all possible", lautete das Fazit der Arbeit von Wagennaar und Groeneweg (1987, p. 596) über die Ursachen und Konsequenzen von Bordunfällen. Simulatoren ersetzen in vielen Systemen heute weitgehend fehlende direkte Erfahrungs- und Lernmöglichkeiten in der Arbeit. Das Kapitel hat die Verwendung von Fehlern - im Sinne von $\textit{Leistungs}$fehlern ($_{"}$... out-of-tolerance action, or deviation from the norm, where the limits of acceptable performance are defined by the system", Park, 1987, p. 79) - als alleiniges Kriterium bei der Konzeption und Durchführung von Trainingsmaßnahmen problematisiert; dies geschah mit Blick auf die oben genannten Phänomene menschlicher Unzuverlässigkeit und eingedenk der Befunde u.a. von Wagennaar und Groeneweg. Aufgrund der ökologischen Validität, Bedingungskontrolle und Verfügbarkeit stellen Simulatoren jedoch ideale Instrumente der (synthetischen) Fehlerforschung dar; auf Mehl (z.B. Mehl und Schütte, 1999) ging etwa der Vorschlag [...]

Keyword(s): safety engineering ; reactor safety ; occupational safety ; human behavior ; psychology

1. Mensch, Umwelt, Technik (INB-MUT)